Sjúkratryggingar Íslands halda utan svonefndan greiðslugrunn sem innheldur upplýsingar um heildarlyfjakostnað allra einstaklinga. Staðan í greiðslugrunninum segir til um hvernig apótek reiknar út verð í næstu lyfjaafgreiðslu. Þegar apótek afgreiðir lyfseðil er send rafræn fyrirspurn í greiðslugrunn og fæst þá sjálfkrafa svar um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í viðkomandi lyfi.

Lyf eru flokkuð í tvennt:

1. Lyf sem uppfæra stöðu einstaklings í greiðslugrunni, en það á við um öll lyf sem eru niðurgreidd í núverandi kerfi.

2. Lyf sem hafa ekki áhrif á stöðu í greiðslugrunni (t.d. svefnlyf, róandi lyf og ákveðin verkjalyf).

Þegar lyfseðill hefur verið afgreiddur í apóteki sendast sjálfkrafa upplýsingar um slíkt til Sjúkratrygginga Íslands sem uppfærir stöðu einstaklings í greiðslugrunni. Uppfærsla í greiðslugrunn tekur alltaf mið af ódýrasta samheitalyfi nema ef einstaklingur hefur lyfjaskírteini sem segir til um annað. Velji einstaklingur ekki ódýrasta samheitalyfið er sú upphæð sem greidd er í apóteki ekki sú sama og uppfærist í greiðslugrunn.

Í eftirfarandi dæmum er einstaklingur að byrja nýtt 12 mánaða greiðslutímabil og er því staddur í fyrsta þrepi.

Dæmi 1 - ekki lyfjaskírteini

Frumlyf A kostar 5.000 kr. og samheitalyf B kostar 4.000 kr.

Einstaklingur velur frekar frumlyfið og greiðir 5.000 kr. Staða í greiðslugrunni hækkar hins vegar aðeins um 4.000 kr. þar sem uppfærslan miðast alltaf við ódýrasta samheitalyfið.

Dæmi 2 - lyfjaskírteini fyrir frumlyfi

Frumlyf A kostar 5.000 kr. og samheitalyf B kostar 4.000 kr. Einstaklingur hefur lyfjaskírteini fyrir lyfi A þar sem hann þolir ekki lyf B t.d. vegna aukaverkana.

Einstaklingur velur því frumlyfið og greiðir 5.000 kr. Staða í greiðslugrunni hækkar um 5.000 kr. þar sem viðkomandi er lyfjaskírteini fyrir lyfi A.

Algeng lyfjaskírteini fyrir frumlyfi væru t.d. vegna Abilify, Efexor Depot, Keppra, Lyrica, Nexium og Zoloft svo einhver lyf séu nefnd.